1. Introducció
Les ferides diabètics són complicacions freqüents i greus de la diabetis mellitus, sovint associades a un retard en la curació, altes taxes de recurrència i un augment del risc d'amputació si no es gestiona adequadament. La cicatrització deteriorada de les ferides diabètics està estretament relacionada amb múltiples factors, com ara la malaltia arterial perifèrica, la neuropatia perifèrica, la funció immune compromesa i l'oxigenació inadequada dels teixits. La teràpia d'oxigen hiperbàric (HBOT) lliurada a través de cambres hiperbàriques és reconeguda com una valuosa intervenció adjunta en el tractament de les ferides diabètics, aprofitant els efectes fisiològics de l'oxigen hiperbàric per donar suport al procés de cicatrització de ferides. Aquesta guia ofereix una visió general del paper de l'oHB en la cura de ferides diabètics, que cobreix els seus mecanismes d'acció, l'abast d'aplicació clínica, els procediments d'implementació, les consideracions de seguretat i l'evidència clínica actual.
2. Mecanismes d'acció de l'oHB en el suport a la cicatrització de ferides diabètics
El principi terapèutic primari de l'OHB consisteix a lliurar gairebé el 100% d'oxigen (almenys el 95%) a pressions superiors a la pressió atmosfèrica (normalment 1,5-3,0 atmosferes absolutes, ATA). Aquest procés augmenta significativament la pressió parcial d'oxigen a la sang i els teixits, abordant els reptes clau en la cicatrització de ferides diabètics a través de múltiples vies:
2.1 Millora de l'oxigenació dels teixits
Les persones amb diabetis sovint experimenten una insuficiència vascular perifèrica, que provoca una reducció del flux sanguini i un subministrament insuficient d'oxigen als llocs de la ferida. En condicions hiperbàriques, la solubilitat de l'oxigen al plasma augmenta substancialment (independentment de la unió de l'hemoglobina), permetent que l'oxigen es difongui a distàncies més llargues als teixits. Això ajuda a alleujar la hipòxia dels teixits, una condició que pot dificultar la proliferació de fibroblasts, cèl·lules endotelials i queratinòcits-tots essencials per a la reparació de ferides.
2.2 Potenciar l'angiogènesi
Una angiogènesi adequada (formació de nous vasos sanguinis) és fonamental per restaurar el subministrament de sang a les ferides cròniques. L'oxigen hiperbàric pot estimular l'expressió del factor de creixement endotelial vascular (VEGF) i altres factors pro-angiogènics, donant suport a la proliferació i migració de cèl·lules endotelials. Això pot accelerar la formació de nous capil·lars, millorant així la-perfusió dels teixits a llarg termini i facilitant la cicatrització sostinguda de les ferides.
2.3 Suport a la funció immune
Les ferides diabètics cròniques es compliquen amb freqüència per infeccions bacterianes, en part a causa de la funció immune deteriorada que redueix la capacitat dels leucòcits d'eliminar patògens. L'oxigen és un substrat necessari perquè els neutròfils (un tipus de leucòcit) destrueixin els bacteris mitjançant el mecanisme d'explosió oxidativa. L'HBOT pot millorar l'activitat bactericida dels neutròfils i inhibir el creixement de bacteris anaeròbics (que prosperen en entorns hipòxics), ajudant en el tractament de les infeccions de ferides.
2.4 Promoció de la síntesi de col·lagen
El col·lagen és la principal proteïna estructural de la matriu extracel·lular, formant la "bastida" per a la cicatrització de ferides. Els fibroblasts necessiten suficient oxigen per sintetitzar col·lagen. L'oxigen hiperbàric pot regular l'activitat dels fibroblasts, augmentant la producció de col·lagen i els-enllaços creuats. Això pot millorar la força i la integritat del teixit de granulació, donant suport a la contracció i epitelització de la ferida.
3. Indicacions clíniques de l'OHB en la cura de ferides diabètics
L'OHB no és un tractament de primera-línia per a totes les ferides diabétiques, però es pot recomanar com a teràpia complementària per a tipus específics de ferides diabètics cròniques que no-cicatritzen que compleixen determinats criteris, segons les directrius d'organitzacions com la Societat Mèdica Submarina i Hiperbàrica (UHMS). Aquests criteris solen incloure:
Úlceres del peu diabètic (DFU) amb evidència d'hipòxia tissular que no han mostrat millora malgrat almenys 4 setmanes d'atenció estàndard òptima (incloent desbridament de ferides, control d'infeccions, descàrrega, gestió glucèmica i optimització vascular).
DFU complicades per osteomielitis (infecció òssia) que no respon a la teràpia antibiòtica convencional i al desbridament quirúrgic.
Ferides diabètics associades a la isquèmia crítica de les extremitats (CLI), definida com un índex braquial- del turmell (ABI) < 0,4 o una pressió del dit del peu < 30 mmHg, on la cirurgia de revascularització no és factible o no ha tingut èxit.
Ferides diabètics amb gangrena limitada (necrosi tisular) que corren el risc de progressar cap a una amputació important.
És important tenir en compte que HBOT s'ha d'utilitzar juntament amb la cura de ferides estàndard i no pot substituir les intervencions bàsiques com el control glucèmic, la descàrrega, la gestió de la infecció i el desbridament quirúrgic.
4. Implementació clínica de l'OHB per a les ferides diabètics
4.1 Avaluació pre-del tractament
Es requereix una avaluació exhaustiva del pacient abans d'iniciar HBOT per confirmar l'elegibilitat i excloure contraindicacions. Els components clau de l'avaluació inclouen:
Valoració de la ferida: mida, profunditat, grau de necrosi, estat de la infecció i progrés de la cicatrització.
Avaluació vascular: avaluació del flux sanguini perifèric mitjançant l'índex braquial-turmell (ABI), mesurament de la pressió dels dits del peu, ecografia Doppler o angiografia.
Valoració sistèmica: estat de control glucèmic (hemoglobina A1c, HbA1c), funció renal, funció pulmonar, exploració oftàlmica (per detectar retinopatia diabètica proliferativa, una contraindicació relativa) i història clínica (p. ex., antecedents de pneumotòrax, cirurgia de l'oïda o claustrofòbia).
4.2 Protocol de tractament
Els protocols estàndard de HBOT per a ferides diabètics solen incloure els paràmetres següents, que es poden ajustar en funció de les necessitats individuals del pacient:
Pressió: 2,0–2,4 atmosferes absoluta (ATA).
Concentració d'oxigen: Gairebé el 100% (almenys el 95%).
Durada del tractament: 90-120 minuts per sessió (incloent fases de compressió i descompressió).
Freqüència: 5 sessions per setmana, amb un curs total de 20-40 sessions (ajustat segons el progrés de cicatrització de ferides).
Durant el tractament, els pacients es col·loquen en una cambra hiperbàrica (cambres monoplaces per a ús individual o càmeres multiplaces per a múltiples pacients). Els professionals sanitaris controlen els signes vitals, la saturació d'oxigen i la comoditat del pacient durant tota la sessió per garantir la seguretat. Cal tenir en compte que les cambres hiperbàriques es classifiquen com a dispositius mèdics de classe IIb segons el Reglament de dispositius mèdics (MDR) de la Unió Europea i han de complir estrictes estàndards de seguretat.
4.3 Atenció posterior al-tractament
Després de cada sessió de TOHB, la ferida s'ha de re{0}}avaluar i vestir-se adequadament. L'adhesió contínua a les mesures estàndard de cura de ferides (com ara la descàrrega, el control d'infeccions i la gestió de la glucèmia) és crucial. Es realitzen avaluacions periòdiques de la mida de la ferida, la formació de teixit de granulació i els nivells de dolor per controlar la resposta al tractament. Si no s'observa cap millora significativa després de 10 a 15 sessions, el pla de tractament hauria de ser re-avaluat per un professional de la salut.
5. Consideracions de seguretat i contraindicacions
5.1 Contraindicacions absolutes
L'HBOT està estrictament contraindicat en pacients amb les següents condicions a causa del risc d'esdeveniments adversos greus:
Pneumotòrax no tractat (l'augment de la pressió pot agreujar el col·lapse pulmonar).
Embòlia intracranial d'aire (l'oxigen hiperbàric pot expandir les bombolles d'aire, causant potencialment dany neurològic).
Convulsions de toxicitat d'oxigen (historial de convulsions induïdes-d'oxigen no resoltes).
Determinats casos d'esferocitosi congènita (risc d'hemòlisi en condicions hiperbàriques).
5.2 Contraindicacions relatives
Per als pacients amb les condicions següents, només es pot considerar l'oHB després d'una avaluació acurada del risc-benefici i la implementació de les intervencions adequades:
Retinopatia diabètica proliferativa (risc d'empitjorament de la neovascularització; es recomana consulta oftàlmica abans del tractament).
Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) amb retenció de diòxid de carboni (risc d'hipoventilació induïda per l'oxigen-; cal un seguiment atent dels nivells de gasos en sang).
Insuficiència renal (risc potencial d'estrès oxidatiu induït per oxigen-que afecti la funció renal).
Claustrofòbia (es pot tractar amb sedació lleu o amb l'ús d'una cambra multiplaça amb un acompanyant).
Embaràs (especialment el primer trimestre; utilitzar només si el benefici potencial supera el risc per al fetus).
5.3 Esdeveniments adversos i estratègies de mitigació
Els esdeveniments adversos comuns associats a l'HBOT inclouen el barotrauma de l'oïda (dolor o ruptura de la membrana timpànica a causa dels canvis de pressió), el barotrauma sinusal i la miopia temporal (causada per l'oxigenació del cristal·lí). Aquests es poden mitigar indicant als pacients que realitzin tècniques d'equalització de pressió (per exemple, empassar, badallar) durant la compressió i ajustar la velocitat de compressió. Els esdeveniments adversos rars però greus (com la toxicitat per l'oxigen i l'embòlia aèria) es poden prevenir mitjançant l'adherència estricta als protocols de tractament i el seguiment continu per part de personal sanitari qualificat.
6. Evidència clínica i resultats del tractament
Nombrosos estudis clínics i meta{0}}anàlisis han explorat el paper de l'oHB per millorar les taxes de cicatrització de les ferides diabètics cròniques i reduir el risc d'amputació. Per exemple, una metaanàlisi del 2022 publicada al Journal of Wound Care va incloure 15 assaigs controlats aleatoris (ECA) i va trobar que l'OHB es va associar amb una taxa de curació completa més alta de les úlceres del peu diabètic en comparació amb l'atenció estàndard sola (risc relatiu RR=1.56, interval de confiança del 95% IC: 198,2). A més, alguns estudis suggereixen que l'oHB pot ajudar a reduir les taxes d'amputació importants entre un 30 i un 50% en pacients amb ferides que no -cicatritzen i amb isquèmia crítica de les extremitats.
Cal destacar que els resultats del tractament poden variar entre les persones. Factors com la durada de la ferida, la gravetat del deteriorament vascular, el control glucèmic i l'adhesió del pacient a l'atenció estàndard poden influir en l'eficàcia de l'OHB. Per tant, els plans de tractament s'han de personalitzar en funció de la condició clínica específica del pacient i han de ser formulats per un proveïdor sanitari qualificat.
7. Conclusió i orientacions futures
Com a tractament complementari per a les ferides diabètics cròniques, l'oHB administrat a través de cambres hiperbàriques pot donar suport a la cicatrització de ferides millorant l'oxigenació dels teixits, millorant l'angiogènesi, donant suport a la funció immune i promovent la síntesi de col·lagen. Quan s'utilitza en combinació amb les mesures estàndard de cura de ferides, pot contribuir a millorar les taxes de curació de les ferides diabètics refractàries i reduir el risc d'amputació. No obstant això, el compliment estricte de les indicacions clíniques, l'avaluació completa-pretractament i el seguiment meticulós de la seguretat són essencials per garantir la seguretat i l'eficàcia òptimes del tractament.
Les futures direccions de recerca inclouen l'optimització dels protocols HBOT (p. ex., ajustant la pressió, la durada i la freqüència), l'exploració d'enfocaments de teràpia combinada (per exemple, HBOT combinat amb teràpia amb cèl·lules mare o teràpia amb factors de creixement) i el desenvolupament de dispositius hiperbàrics més portàtils i accessibles. Aquests avenços poden ajudar a ampliar l'accés a l'oHB per als pacients amb ferides diabètics, especialment en configuracions amb recursos limitats-.
Exempció de responsabilitat: aquesta guia només té finalitats informatives i no constitueix consell mèdic. L'OHB només s'ha de realitzar sota la supervisió de professionals sanitaris qualificats d'acord amb les directrius i regulacions mèdiques aplicables. Les cambres hiperbàriques són dispositius mèdics que han de complir les normes de seguretat pertinents.